一、背景

 

　　1978年，中國經濟開始崛起，從一個農村和農業社會向城市化和工業化社會轉變。中國的煙草業也快速發展，1978年以來，卷煙產量快速增加，到1990年卷煙產量較1978年增加了2.8倍，達到了16 302億支，2014年更增至26 098億支[4]。跨國煙草公司把煙草制品向發展中國家傾銷。要健康還是要經濟，從20世紀90年代初就成了一個爭論的話題。中國的醫學專家們敏銳地意識到煙草流行帶來的健康問題必然會給中國人民的健康帶來巨大的影響。

　　1990年，時任中國衛生部部長的陳敏章教授提議成立了中國控制吸煙協會（當時的名稱為中國吸煙與健康協會），開啟了中國煙草控制的歷程。證明煙草流行的問題，以及煙草對中國人健康的危害是當時中國控煙的關鍵問題。1984年[5]和1996年[6]兩次全國性的煙草流行病學調查揭示20世紀90年代，男性煙草流行已經達到高峰，吸煙率達到67%。20世紀90年代末期，一項覆蓋300萬人的病例對照研究[7]和25萬人的前瞻性研究[8]，均揭示按此煙草流行模式，2000年將有100萬人死于與煙草有關的疾病；如果沒有進行有效的煙草控制，到2030年煙草歸因死亡將增至每年200萬，到2050年將增至每年300萬。目前30歲以下的男性，至少2億人成為吸煙者；按照上述的煙草所致的疾病的相對危險度來推測，其中半數將因吸煙而死亡。到22世紀中葉，累計死亡總數將達1億，其中有一半將在35~69歲之間死去。

　　這些研究結果引起了很大的反響。1997年8月24至28日，在北京舉行的第10屆世界煙草或健康大會，以"煙草：不斷蔓延的瘟疫"作為大會主題，確立了煙草流行對中國人民健康的影響，并響應第9屆吸煙或健康會議的提議，進一步建議世界衛生組織（WHO）主持制定國際公約，促進全球煙草控制，遏制煙草流行在發展中國家蔓延。

　　2000年，WHO《煙草控制框架公約》（《公約》）談判正式啟動。由發展改革委、衛生部和國家煙草專賣局等10多個部委組成的中國政府代表團參與了《公約》的談判。《公約》從整體上對控煙的意義、控煙策略、工作機制等進行了全方位描述，為如何有效控煙指明了方向。煙草企業也意識到，伴隨著《公約》生效，煙草業的利益必然會受到影響。中國國家煙草專賣局支持的"WHO煙草控制框架公約對案及對中國煙草影響對策研究" （簡稱雙對）出臺[9]，該書詳細地論述了如何應對《公約》，針對主要條款，提出了應對策略。一個國家的政府部門，可以公然出臺一本反制本國政府批準的國際公約的圖書，還獲得煙草專賣局的科技進步獎，也算天下奇聞。

　　無論如何，經過3年多6輪談判，《公約》終于在2003年3月1日談判成功，2003年56屆世界衛生大會獲全票通過；按照公約組織法，"公約自第40份批準、接受、核準、正式確認或加入的文本交存于保存人之日后第90天起生效" 。公約于2005年2月27日正式生效。截至2014年底，已經有180個國家批準了公約，覆蓋了世界90％的人口。2003年11月10日，中國常駐聯合國代表王光亞代表中國簽署了《公約》，成為第77個簽約國；2005年8月全國人大第17屆常委會批準WHO《公約》；《公約》于2006年1月8日在中國正式生效執行。中國于此開啟了在《公約》指導下的控煙活動。

 

　　二、控煙與反控煙的博弈

 

　　中國政府2007年成立了部際控煙協調領導小組，根據公約內容和部門職責，由相關部門分別負責相關公約條款的執行。控煙活動似乎日益走入坦途。但實際上，"要經濟還是要健康"一直是困擾中國控煙的關鍵問題。煙草企業是一個龐大的國有企業，既是國家的納稅大戶，也是某些地方經濟的支柱產業，10年來，控煙與反控煙的博弈一直沒有停止過，主要表現在以下幾個方面。

　　1．控煙之初，國家煙草專賣局就以政府部門身份，進入政府代表團，繼后成為部際控煙協調領導小組成員，從政府角度弱化或阻礙煙草控制；針對《公約》條款中文版本的翻譯來軟化《公約》條款的力度，如第13條中"Comprehensive"翻譯為"廣泛"還是"全面"的博弈，最后形成了"廣泛禁止所有煙草廣告"的文理不通的文本，控煙與反控煙方都為今后的國內法制定留下依據。

　　2．公約禁止使用"淡味、低危害卷煙"誤導和欺騙吸煙者，國家煙草專賣局把降低卷煙焦油含量，推廣"低害"卷煙說成是履約行動，控煙一方多次反駁，揭露煙草企業的騙局。

　　3．全社會，包括百名院士揭露"煙草院士"欺騙社會、愚弄科學的行徑；2013年國家煙草專賣局（中國煙草總公司）推薦的《中式卷煙特征理論體系構建及應用》入選科技部的科學技術進步獎，終因控煙界的反對而落空。

　　4．公約禁止所有的煙草廣告、促銷和贊助，但是中國煙草企業制造了很多荒唐的煙草廣告、促銷和贊助的鬧劇[10]，其中最典型的要算煙草企業贊助的煙草希望小學，稱"天才出于勤奮，煙草助你成才" ，已被國際社會列為煙草業向青少年營銷煙草的典型案例[11]。

　　5．《公約》在中國生效5周年時，中國幾乎未在公約的任何一個條款中做出實質性進步，中外專家聯合評估報告[12]指出：加入WHO《公約》5年來，我國控煙政策履約得分僅為37.3分（百分制），與《公約》要求差距巨大；并指出煙草業阻撓控煙工作是導致控煙效果不佳的根本原因。

 

　　三、中國控煙的進展

 

　　從專家學者到人大政協代表，從專業機構到媒體，從非政府組織到政府各部門，尤其是衛生部門、工商、廣電、財政和法律部門，都積極呼吁煙草控制。到2015年，中國終于可以說，我們在履行《公約》中有了一些驕人的成績。

　　1．經過各方近10年的努力，一所一所無煙醫院、無煙學校的建設為后來的立法奠定了基礎；越來越多的人知道了二手煙煙霧的健康危害；一個城市、一個城市的立法推動，目前已在18個城市中出臺了基本符合《公約》第8條精神的禁止在公共場所吸煙的法規；法規已經覆蓋了1.4億人口，受益人群占全國人口的10%。2013年12月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳的"關于領導干部帶頭在公共場所禁煙有關事項"的通知，也對引領社會控煙工作發揮了重要作用；特別是北京出臺的無煙法規中，所有"帶頂、帶蓋"的公共場所、工作場所和公共交通工具均100％禁煙。將進一步推動國家層面的公共場所禁止吸煙法規的出臺。

　　2.2015年4月由人大批準通過的《廣告法》，基本做到了全面禁止所有煙草廣告。這個政策條款的實現，是和煙草企業較量的一次勝利。糾正了煙草專賣局阻礙《廣告法》中對全面禁止煙草廣告的修訂，試圖為煙草廣告留下空間的企圖。最終在《廣告法》中實現了全面禁止所有煙草廣告。

　　3．經國務院批準的卷煙提稅順價政策方案要求，自2015年5月10日起對國產卷煙和進口卷煙的批發價格、建議零售價格進行調整，要求所有在銷國產卷煙和進口卷煙批發價格均上調6%。據專家估計，此措施實施后，1年的煙草稅要增加1 300多億；與2009年的稅價分離、漲稅未加價的加稅政策不同，此次漲稅后，理論上每包煙的零售價會增長7%~10%[13]。

 

　　四、中國控煙面臨的挑戰和對策

 

　　然而，中國政府作為締約國，與對《公約》的承諾，和全球控煙運動中各國的進展，以及煙草對中國人民健康危害相比，中國的煙草控制運動還遠遠趕不上形勢的要求。

　　煙草制品包裝上的健康警告對任何有效的煙草控制策略都極其重要。健康警告提高公眾對煙草使用所致嚴重健康風險的意識，確保煙草制品包裝告訴人們裝在里面的致命產品的真相。然而，中國對卷煙危害的警示幾乎沒有什么進展。《公約》11條明確要求各締約方在批準公約3年內，在所有煙草制品包裝上放置明確的大幅健康警示，并輪換使用。但由中國國家煙草專賣局負責這項規定的執行，卻僅僅是幾條不變的語句：吸煙有害健康，戒煙有益健康，完全不符合《公約》的要求。2014年世界上已有73個國家的煙盒健康警示已經達到《公約》要求[14]，2015年有77個國家使用了圖形警示[15]；在澳大利亞等國，已經制定法律要求卷煙制品采用樸素包裝，即除了大面積的圖形健康警示外，禁止在煙盒上使用品牌顏色、標志和其他標記。但中國作為公約生效10年的締約國，本該在履約第3年就實現的條款，依然遙遙無期。負責此項工作的煙草專賣局如何向人民交待呢？

　　其次，煙草雖已征稅，但目前的稅率依然很低，專家估計目前卷煙稅率為56%，且煙草價格并不足以抵消通貨膨脹的速度，實際上，卷煙的真正價格是降低的。2014年中國卷煙的真實價格較2008年下降了50%[16]。而菲律賓、波蘭、俄羅斯、泰國、土耳其、烏克蘭等國，通過調稅，卷煙的真正價格增加了，起到了控煙效果。這也是為什么聯合國機構聯合呼吁中國通過煙草稅加大控煙力度以挽救數百萬人生命[17]。

　　各國利用煙草所得稅收，主要用以民眾的健康、醫療等支出，但據專家介紹，"中國目前還沒有，只是簡單的說統收統管" [18]。這也是中國民眾對中國煙草征稅并不十分支持的原因之一。

　　最重要的控煙措施之一是幫助吸煙者戒煙。可惜的是，中國戒煙的比例落在很多國家的后面。全球成人煙草調查顯示，14個發展中國家中，中國排名倒數第2[19]。2010到2015年，戒煙成功的比例從13.7％增加到14.4%，僅僅增加了0.7%[20]。雖然有越來越多的吸煙者嘗試戒煙，但并沒有得到有效指導，加上大環境的支持力度不夠，戒煙后復吸的比例明顯高于戒煙成功比例，達到30％以上。20多年前，醫學專家就倡導戒煙門診，在過去的20多年中，戒煙技術、藥物的研制是成功的，為什么戒煙仍然不能成功呢？按照《公約》執行指南，戒煙最關鍵的幾個要點在中國都沒有保障：（1）缺乏充足的戒煙服務的提供者。中國有3億多吸煙者，只有把戒煙服務納入基本醫療衛生服務的范疇，才能使眾多吸煙者獲得戒煙服務。但目前戒煙門診只建立在三級醫院，能夠得到戒煙服務的比例自然會很低；（2）缺乏有效的戒煙服務，包括必要藥物的可及性。一般醫生沒有相關的藥物，無法提供合格的戒煙服務；（3）缺乏戒煙服務的基礎保證，除了浙江等少數省份外，多數省份目前戒煙服務并未明確納入社區衛生服務和基本公共衛生服務的項目，服務費用也未納入醫保，或通過激勵措施對戒煙服務提供一定的補貼，戒煙服務很難惠及多數吸煙者。從長遠來看，如果依然有3億以上的吸煙者，慢性病管理就很難收到效果，醫療費用也難以控制。健康問題導致看病難、看病貴時，往往會成為一項政治問題。在社區衛生服務中心把戒煙作為一項基本衛生服務或一項基本公共衛生服務時，是推進慢性病控制，提高健康覆蓋的一項基本措施，將會顯著減少健康的不公平。

　　煙草控制是全球健康促進的一項長遠基本策略。中國作為框架公約的履約國，前面還有很長的路要走。出臺國家一級的室內公共場所和工作場所禁止吸煙的法規，有效執行2015年9月1日生效的《廣告法》，全面禁止所有煙草廣告，煙草繼續加稅、煙草稅收用于健康醫療，戒煙服務納入基本醫療衛生服務，停止對低焦油卷煙是低危害卷煙的誤導性宣傳，針對延誤甚至阻礙圖形健康警示上煙盒的控煙措施、誤導公眾等問題問責國家煙草專賣局，這些是未來中國需要進一步推動實施的控煙關鍵策略。但我們都意識到，這些控煙措施的有效執行，既在控煙策略之內，更在控煙策略之外：醫改的內容，煙草企業利益集團不要干預公共政策，這都取決于中國社會的良性運轉，法制的健全，公民社會對控煙的民主參與，控煙任重道遠。　

 

　　參考文獻

 

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